Las manifestaciones clínicas del Síndrome de Turner son muy amplias y variables, aunque todas ellas en su conjunto confieren un fenotipo característico que describiremos a continuación.
El grado de expresividad fenotípica, tanto de la talla como de otros rasgos físicos, como ya hemos explicado anteriormente, podría estar relacionado con la fórmula cromosómica, aunque muchos de los artículos recientemente publicados no muestran una relación definitiva fenotipo-genotipo, aspecto clínico- alteraciones genéticas:
- · Pacientes con monosomía X e isocromosoma Xq por pérdida del brazo corto (Xp) muestran un fenotipo Turner completo, por la pérdida de genes implicados en las anomalías específicas.
- · Pacientes con deleción del Xp presentan sobre todo estatura corta y malformaciones congénitas debido a la presencia en este brazo del gen SHOX (short stature-homebox) situado en la región pseudoautosómica de ambos cromosomas sexuales (PAR1) o el gen linfogénico, situado en la región Xp11.4
- · Pacientes con deleción del Xq en ocasiones únicamente presentan disgenesia gonadal, ya que las deleciones distales a la banda Xq21 parecen no tener efecto en la estatura, por lo que el fenotipo de la paciente puede ser prácticamente normal.
El retraso en el crecimiento podría considerarse como el rasgo más constante presente en el 90% de los casos. Aunque el crecimiento continúa hasta una edad más tardía que en el resto de la población, no es suficiente para suplir el retraso intrauterino y de la infancia. Entre las principales correlaciones de la talla final de la paciente debemos tener en cuenta el potencial genético de la paciente, como son la talla materna, paterna y talla genética.
Según la patogenia las manifestaciones clínicas pueden reunirse en varios grupos:
1.- Debidas a la alteración linfática: la obstrucción y malformación linfática es la causa del edema de estas pacientes, típico durante el periodo neonatal, tales como: linfedema de manos y pies o cuello ancho con piel abundante. Otras alteraciones relacionadas son los pliegues cutáneos, el pelo de implantación baja en la nuca, ptosis palpebral y la hipoplasia de las mamilas.
Por la afectación de las estructuras óseas aparecen también alteraciones relacionadas con la audición y la ortodoncia:
- La pérdida de audición, tanto conductiva como sensorial, es muy frecuente en niñas y mujeres con ST. La causa es desconocida; se cree que está relacionada con el retraso de crecimiento del hueso temporal, desarrollo anómalo de los huesos de la cara y de la base del cráneo, desplazamientos de la trompa de Eustaquio y consecuente alteración de la ventilación del oído medio.
En las niñas esta alteración de la audición puede tener una influencia negativa en el desarrollo de la comunicación verbal y conducir a un fracaso escolar y aislamiento social. Los problemas auditivos están relacionados con el cariotipo; la pérdida sensorial es más frecuente en mujeres 45,X y 45,X / 46,X(iXq) y aumentan con la edad.
- Dentro de la conformación craneofacial en ST hay un ángulo craneal plano con marcada reducción de la base craneal; el maxilar es estrecho con paladar arqueado, mientras que la mandíbula tiende a ser ancha y micrognática.
- Otras anomalías incluyen: erupción precoz de dientes secundarios, esmalte fino, menos dentina y raices cortas.
Malformaciones cardiovasculares:
La prevalencia de anomalías cardiovasculares en pacientes con ST varia en diferentes series entre el 20 y el 40% y la mayoría corresponden a defectos obstructivos del lado izquierdo del corazón, especialmente válvula aórtica bicúspide (30-50%) y coartación aórtica (30%). La dilatación de la raíz aórtica es más rara (alrededor de un 5%), pero sumamente grave si ocurre una ruptura. Otras anomalías menos frecuentes son: prolapso de la válvula mitral, drenaje venoso pulmonar anómalo y corazón izquierdo hipoplásico.
Los fetos con malformaciones cardiovasculares (CV) tienen casi siempre obstruidos los linfáticos yugulares que derivan en higromas quísticos nucales. Al nacer estas niñas tienen pterigium colli (cuello alado) como consecuencia de la resolución del higroma quístico.
Dicha alteración del sistema linfático es causada por la demora en las conexiones entre los vasos linfáticos y venosos debida a las deleciones en cromosoma X, que provoca un drenaje insuficiente del líquido intersticial de la dermis.
Malformaciones renales:
Las malformaciones urinarias se manifiestan en un 30-35% de las pacientes con
ST.
Incluyen alteraciones en el tejido
renal, en el tracto urinario y en los vasos renales. Las más frecuentes son las anomalías estructurales de rotación (29%) (riñón en herradura, fusión de los polos renales) que se relacionan con el cariotipo 45,X y las malformaciones del sistema colector (duplicidad de pelvis y uréteres) frecuentemente asociadas a mosaicismos. Aunque en muchos casos estas malformaciones no tienen expresión clínica aumenta el riesgo de hipertensión, infecciones urinarias e hidronefrosis.
4.- Defectos cromosómicos en células germinales: fallo gonadal, infertilidad y gonadoblastoma.
Disgenesia gonadal, dimorfismos sexuales
Las pacientes con síndrome de Turner presentan con gran frecuencia disgenesia ovárica en el adulto, en vez de ovarios existen gónadas vestigiales desprovistas de ovocitos y folículos, formadas esencialmente por tejido conectivo fibroso. Sin embargo en el feto 45X, las gónadas presenten células germinales, es decir, ovocitos. Por consiguiente, se supone que los ovocitos, en la gónada fetal, resultan afectados por factores relacionados con la ausencia del segundo cromosoma sexual y degenera en la época prenatal y perinatal; a su vez la muerte de los ovocitos llevaría de la desorganización folicular y luego a la fibrosis gonadal. Esta muerte de los ovocitos parece estar relacionada con la necesidad de ambos cromosomas X para la meiosis femenina humana.
Solo un 5% de las pacientes con monosomía libre o con delección del brazo largo llegan a tener una pubertad espontanea, pero hasta un 75% de las pacientes con mosaicismo para 45X y una línea normal de 46,XX pueden desarrollar una pubertad espontanea. Sin embargo en estos casos sobrevienen una interrupción del ciclo y la amenorrea que caracteriza al 90% de las pacientes y que requiere un tratamiento de remplazo hormonal. Las pacientes con mosaicismos de una línea celular normal XX y una alterada (45,X o variente) son las que mejor cuadro ovárico tienen y hasta en unos pocos casos pueden hasta quedarse embarazadas espontáneamente o por fertilización asistida.
5.- Trastornos endocrino-metabólicos asociados. En estas pacientes existe una incidencia aumentada de enfermedades autoinmunes, de mecanismo desconocido, aunque parece ser que las familias con mayor incidencia de enfermedades autoinmunes también son más propensas a una “no disyunción” a nivel cromosómico o bien por asociación a genes o mutaciones genéticas en el cromosoma X(15,17). La más frecuente es la “tiroditis linfocitaria crónica de Hashimoto”.
Otra serie de manifestaciones clínicas, que no se relacionan con alteraciones determinadas son: alteraciones en los ojos ( estrabismo, epicantus, miopía…), alteraciones en la piel (nevus pigmentados), otitis media ,etc.
Estas características clínicas van evolucionando cronológicamente pudiéndose observar su desarrollo a lo largo de tres etapas: periodo neonatal, infancia y edad puberal
Por tanto como hemos visto, las características clínicas varíarán según la edad y la anomalía citogenética que presenta la paciente de ST.
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